A FAS oferece cobertura para internações hospitalares clínicas, cirúrgicas, obstétricas e psiquiátricas solicitadas por médicos credenciados ou de livre escolha, para hospitais credenciados ou não. As internações hospitalares somente serão cobertas se houver justificada indicação médica, previamente autorizadas pelo tempo suficiente ao tratamento.

Em qualquer hipótese, o usuário deverá apresentar Relatório Médico solicitando a baixa hospitalar. As acomodações serão em aposentos individuais com banheiro privativo e direito a acompanhante e, quando houver, equipados com telefone, televisão e ar condicionado. Observadas as disposições regulamentares, a cobertura incluirá todas as despesas médicas ocorridas durante a internação, tais como diárias, medicamentos, exames complementares constantes do ROL da ANS, honorários médicos, taxas e quaisquer outros procedimentos imprescindíveis.

Haverá um limite financeiro para a cobertura, tanto dos gastos hospitalares como dos honorários médicos, conforme determinado pelo Regulamento:

a) não será reembolsada importância maior do que a efetivamente gasta;

b) a cobertura terá um limite, fixado na Tabela FAS, patologia por patologia, procedimento por procedimento. A Tabela FAS, para honorários, fixa o limite máximo em múltiplos da CBHPM e, para as diárias e demais gastos hospitalares, em padrão exeqüível e correlato com os fixados em estabelecimentos de elevado conceito médico de Porto Alegre.

c) Não haverá cobertura para despesas extras, tais como lavanderia, telefonemas, estacionamento, refeições de acompanhante (excetuando-se o café da manhã, já incluído no valor da diária). As internações psiquiátricas ou para tratamento de dependência química são tratadas em tópico específico

O usuário pode escolher livremente hospital e médico. Neste caso, executados os procedimentos, deverá pagar as despesas hospitalares e honorários médicos, com recursos próprios, para posterior pedido de reembolso à FAS.

OBS.: O valor limite do reembolso subordina-se às regras regulamentares. É recomendável que, antecipadamente, seja contratado com os médicos intervenientes o valor dos honorários pretendidos.

Ressalta-se, ainda, que o Regulamento fixa limites máximos de cobertura. Quando solicitada, a FAS poderá prestar adiantamento para atender exclusivamente a cauções e outras despesas com procedimentos abrangidos pela cobertura do Plano, mediante depósito bancário em conta corrente do Participante ou na de quem este expressamente indicar. Tomado o adiantamento, o participante deverá prestar contas, dentro de 30 dias, juntando circunstanciado relatório médico descritivo e os originais dos recibos ou faturas.

Se o participante não comprovar os gastos efetivados, na forma exigida, ou comprovar apenas parte deles, deverá restituir à FAS o valor recebido ou a diferença a maior. Se o participante não solicitar adiantamento e pagar as despesas correspondentes, solicitará reembolso, juntando circunstanciado relatório médico descritivo e os originais dos recibos ou faturas.

Nas internações com o uso da Rede Credenciada, o usuário nada deverá desembolsar, bastando apresentar:

A – Guia de Baixa (Autorização);

B – Cartão de Identificação Social da FAS;

C – Cédula de Identidade. Nestas internações, o usuário deverá estar assistido por médico credenciado, cujos nomes, especialidade e distinção profissional integram a Rede Credenciada. Em sendo credenciados médico assistente e hospital, o usuário nada desembolsará. Se apenas o hospital for credenciado, o usuário pagará os honorários médicos, para posterior reembolso, calculado em consonância com a Tabela FAS. Os gastos hospitalares serão cobertos integralmente pela FAS.

As internações psiquiátricas, em princípio, obedecem a regras similares às internações em geral, porém a Resolução Normativa n° 10 regulamenta sua cobertura.

As cirurgias ambulatoriais compreendem os procedimentos cirúrgicos realizados em hospitais, clínicas, ambulatórios ou consultórios que, por expressa recomendação do médico assistente, não necessitem de internação.

A cobertura restringir-se-á:

• 1 - ao Rol de Procedimentos Médicos da ANS;
• 2 - Previstas no Regulamento Geral Fundo Autônomo Participativo para a Saúde (FAPS).

A redução e a imobilização de fraturas incluem-se como cirurgias ambulatoriais.

As cirurgias ambulatoriais, salvo os casos de urgência ou emergência, deverão ser previamente autorizadas.

Se os atendimentos forem prestados pela Rede Credenciada, o usuário não precisa efetuar qualquer pagamento, pois todos os gastos serão atendidos pela FAS.

O usuário que optar pela utilização de hospitais, clínicas, ambulatórios ou médicos não-credenciados, deverá pagar as despesas com recursos próprios, para posterior pedido de reembolso à FAS, juntando circunstanciado relatório médico descritivo e os originais dos recibos ou faturas. O reembolso, porém, ficará sujeito ao limite financeiro seguinte:

• 1 - para honorários, o equivalente a 4 vezes o valor fixado na CBHPM;
• 2 - para os demais gastos, o valor estabelecido na Tabela FAS;

A cirurgia plástica reparadora terá cobertura se o acidente, seqüela cirúrgica ou necessidade de recuperação de membro, sentido ou função ocorrer após ingresso na FAS.

Exceto em casos de absoluta urgência, toda e qualquer cirurgia plástica deverá ser previamente autorizada pela FAS.

O pedido de reembolso deverá ser instruído com:

• 1 - relatório do médico especialista na patologia básica, descrevendo as seqüelas cirúrgicas ou lesões acidentárias sofridas após o ingresso na FAS, ou os procedimentos necessários à preservação de membro, sentido, ou função;
• 2 - relatório do cirurgião plástico, descritivo do procedimento prescrito. As cirurgias meramente estéticas não terão cobertura.

A qualquer tempo, antes ou depois do ato cirúrgico, a FAS poderá realizar perícia médica ou quaisquer outras diligências.

SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE - EXAMES COMPLEMENTARES.

Serviços Auxiliares de Diagnose, também denominados exames complementares, são procedimentos destinados a formular ou esclarecer o diagnóstico da patologia e devem estar incluídos no Rol de Procedimentos Médicos da ANS ou na Tabela de Honorários Médicos (CBHPM)

O usuário que optar pela Rede Credenciada arcará apenas com o pagamento do fator moderador, equivalente a 50% do valor dos gastos, a ser descontado diretamente na folha de pagamento.

Se o usuário optar pelo Sistema da Livre Escolha, o reembolso de cada exame complementar será de, no máximo, a 50 % do valor fixado para o respectivo serviço na tabela FAS/AMP/RS.

A FAS reembolsará integralmente a franquia paga pelo usuário que utilizar os serviços do IPERGS.

SERVIÇOS AUXILIARES DE TERAPIA - TRATAMENTOS AMBULATORIAIS.

O tratamento ambulatorial equivale a procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos Médicos da ANS ou na Tabela de Honorários Médicos CBHPM, a serem realizados, por expressa recomendação do médico-assistente, em ambulatório hospitalar, em clínica ou em consultório.

Nos tratamentos ambulatoriais realizados na Rede Credenciada, o usuário não terá qualquer desembolso com as despesas, respeitadas as regras do respectivo convênio.

Nos tratamentos ambulatoriais realizados fora da Rede Credenciada, o usuário pagará as despesas com recursos próprios, para posterior pedido de reembolso, juntando circunstanciado relatório médico descritivo e os originais dos recibos ou faturas.

Para o tratamento ambulatorial é imprescindível a apresentação da requisição médica.

As urgências e emergências médicas são situações patológicas agudas ou crônicas agudizadas, previstas no Rol de Procedimentos Médicos da ANS, que exponham o usuário a risco de vida ou danos irreparáveis.

A urgência decorre de acidentes pessoais ou complicações na gestação; a emergência, nas demais situações clínicas ou cirúrgicas.

O Plano somente dará cobertura para atendimento de urgência e emergência realizado em hospitais, clínicas ou em serviços especializados, que disponham de leitos para eventual internação.

Em casos graves, ocorridos em região onde não haja disponibilidade de leitos em hospitais, clínicas ou em serviços especializados, o Conselho Especial poderá autorizar o reembolso.

A cobertura não se estende ao atendimento domiciliar.

No curso da carência, inclusive nos casos gestacionais, a cobertura limitar-se-á às primeiras 12 horas, sem garantir a internação.

Se o atendimento for prestado fora da Rede Credenciada, o usuário pagará as despesas, com recursos próprios, para posterior pedido de reembolso, juntando circunstanciado relatório médico descritivo e os originais dos recibos ou faturas.

O reembolso ficará sujeito ao seguinte limite:

• a - para honorários médicos, o valor igual ou inferior ao múltiplo de quatro sobre o índice da CBHPM;
• b - para os demais gastos, os valores da Tabela FAS. Nas urgências e emergências clínicas será estabelecido um fator moderador equivalente a 50%, a cargo do usuário, cobrado no ato ou mediante desconto na folha de pagamento do participante.

A cobertura de Fisioterapia e Acupuntura será por reembolso de despesas ocorridas com tratamentos realizados através de profissionais ou serviços eleitos por livre escolha.

As sessões serão reembolsadas, conforme a Resolução Normativa Nº 12 que regulamenta a cobertura de tratamento Fisioterápico em nível ambulatorial, incluindo o tratamento de Acupuntura.

Órteses são aparelhos ou dispositivos destinados a auxiliar um segmento ou função corporal deficiente, temporária ou definitivamente; próteses são aqueles destinados à substituição anatômica ou funcional de um segmento corporal, ainda que temporariamente.

A cobertura para órteses e próteses, que não podem ter finalidade exclusivamente estética, fica condicionada:

• a) à prévia autorização da FAS;
• b) à implantação em ato cirúrgico realizado em hospital ou clínica habilitada, salvo em se tratando de órtese auditiva;

As órteses auditivas, desde que medicamente recomendadas como necessárias ao convívio social, poderão ser autorizadas, ainda que não implantadas em ato cirúrgico. A cobertura fica limitada a uma órtese bilateral, por usuário, a cada dois anos.

A cobertura para órteses ou próteses não inclui as dentárias nem as com finalidade exclusivamente estética.

A cobertura para realização de Consulta Médica Preventiva para diagnóstico de Câncer Prostático, conforme Resolução Normativa n°04, prevista para uma consulta médica anual com Urologista, para homens acima de 50 anos de idade.

Quando a cobertura ocorrer por livre escolha o ulterior reembolso será equivalente a 03 (três) vezes o valor fixado pela CBHPM.

Exames, procedimentos ou qualquer outro atendimento coberto pela FAS/AMP/RS, mesmo que diretamente relacionados com as consultas preventivas, serão tratados de acordo com as suas resoluções específicas.

A cobertura para realização de Consulta Médica Preventiva para diagnóstico de Câncer Ginecológico, Câncer de Colo Uterino, Câncer de Mama, conforme Resolução Normativa n°04, prevista para uma consulta médica anual nas áreas de Ginecologia e Obstetrícia, Ginecologia ou Mastologia, para mulheres acima de 40 anos de idade.

Quando a cobertura ocorrer por livre escolha o ulterior reembolso será equivalente a 03 (três) vezes o valor fixado pela CBHPM.

Exames, procedimentos ou qualquer outro atendimento coberto pela FAS/AMP/RS, mesmo que diretamente relacionados com as consultas preventivas, serão tratados de acordo com as suas resoluções específicas.

Sempre que necessário o Participante poderá solicitar adiantamentos, em numerário, para atender despesas urgentes e relativas a cauções e outros gastos com procedimentos ou patologias cobertas.

O pedido de adiantamento, sempre compatível com os gastos pretendidos, deverá ser formulado pelo próprio Participante.

Os adiantamentos concedidos serão depositados em conta corrente do próprio Participante ou de pessoa que, expressamente, indicar.

Tomado o adiantamento, o participante deverá prestar contas, dentro de 30 dias, juntando circunstanciado relatório médico descritivo e os originais dos recibos ou faturas. Se o participante não comprovar os gastos efetivados, na forma exigida, ou comprovar apenas parte deles, deverá restituir à FAS o valor recebido ou a diferença a maior.

O usuário que não utilizar a Rede Credenciada pode escolher livremente hospital, médico e serviços. Neste caso, executados os procedimentos, deverá pagar as despesas hospitalares e honorários médicos, com recursos próprios, para posterior pedido de reembolso à FAS.

Somente ocorrerá o reembolso se cumprida a carência e satisfeita a respectiva hipótese de cobertura.

O Regulamento da FAS, em seu artigo 13, taxativamente, exclui:

• a) qualquer tipo de tratamento, consulta, exame ou procedimento, antes de cumpridas as carências;
• b) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
• c) tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
• d) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
• e) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento, em suas várias modalidades, com finalidade estética;
• f) despesas extraordinárias constantes de fatura hospitalar, tais como lavanderia, alimentação extra, telefones e outras;
• g) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
• h) internação geriátrica e de repouso;
• i) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
• j) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, inclusive acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio de pacientes submetidos a transplantes;
• l) honorários médicos além dos previstos pelo Plano;
• m) enfermagem em caráter particular;
• n) despesas decorrentes de transportes, hotéis e outras não previstas neste Regulamento;
• o) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
• p) despesas com procedimentos não relacionados com o diagnóstico motivador da internação, exceto os autorizados ou os de urgência/emergência;
• q) qualquer procedimento odontológico, inclusive exames radiológicos;
• r) qualquer tipo de atendimento domiciliar;
• s) inseminação artificial.

§ 1º A Diretoria poderá, nos casos dos itens “i”, “j”, “o”, “r” e “s”, autorizar, total ou parcialmente, em caráter excepcional, a correspondente cobertura.
§ 2º A cirurgia plástica somente será admitida para a correção de sequelas ocorridas após o ingresso na FAS/AMP/RS, quando decorrentes de acidente ou nas mesmas condições, para a necessária recuperação de membro, sentido ou função.
§ 3º As cirurgias buco-maxilo-faciais somente terão cobertura quando decorrentes de traumatismo ou neoplasia ocorridos após o ingresso na FAS/AMP/RS.